Hoitoon tai kohteluun liittyvä muistutus

HOITOON TAI KOHTELUUN LIITTYVÄ MUISTUTUS

Saapumispäivämäärä:

Henkilö jonka hoitoa tai kohtelua muistutus koskee

Nimi ja henkilötunnus:

Osoite ja puhelinnumero:

Muistutuksen aihe (tarvittaessa erillisellä liitteellä):

HOITOON TAI KOHTELUUN LIITTYVÄ MUISTUTUS

Mitä tapahtunut, missä ja milloin (tarvittaessa erillisellä liitteellä):

Mihin toimenpiteisiin muistutuksen tekijän mielestä kyseessä olevassa yksikössä tulisi ryhtyä:

Muistutuksen tekijän tiedot

Allekirjoitus ja nimenselvennys:

Osoite ja puhelinnumero:

Muistutus lähetetään osoitteeseen:

Sydän 24, Sepänkatu 17 B 38 00150 Helsinki

TAI

email: tuomas.kerola@sydan24.fi